2.2.1. Hal-hal yang perlu di
dokumentasikan
Pendokumentasian dapat dilakukan
dengan menggunakan hasil temuan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik.
A. Anamnesis
1. Nama, umur dan alamat
2. Gravida dan para
3. HPHT
4. Tapsiran persalinan
5. Alergi obat-obatan
6. Riwayat kehamilan, sekarang dan
sebelumnya
7. Riwayat medis lainnya.
8. Masalah medis saat ini, dll.
B. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan abdomen
- Menentukan TFU
- Memantau kontraksi uterus
- Memantau DJJ
- Memantau presentasi
- Memantau penurunan bagian terbawah
janin
2. Pemeriksaan dalam
- Menilai cairan vagina
- Memeriksa genetalia externa
- Menilai penurunan janin
- Menilai penyusupan tulang kepala
- Menilai kepala janin apakah sesuai
dengan diameter jalan lahir
- Jangan melakukan pemeriksaan dalam
jika ada perdarahan pervaginam.
2.2.2. Format pendokumentasian kala
I
Digunakan SOAP untuk
mendokumentasikannya.
S : Subjektif
Menggambarkan hasil pendokumentasian
anamnesis.
O : Objektif
Menggambarkan pendokumentasian hasil
pemeriksaan fisik klien, hasil dari pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostic
lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan sebagai langkah I
varney.
A : Assesment
Menggambarkan pendokumentasian hasil
analisa dan interpretasi data objektif dalam identifikasi yang meliputi :
1. Diagnosa atau masalah
2. Antisipasi diagnosa atau masalah
potensial
3. Perlunya tindakan segera oleh
bidan atau dokter, konsultasi, kolaborasi dan atau rujukan sebagai langkah II,
III dan IV varney.
P : Planning
Menggambarkan pendokumentasian dari
perencanaan pelaksanaan tindakan dan evaluasi berdasarkan assessment sebagai
langkah V, VI dan VII varney.
Tabel Parameter monitoring persalinan (partograf)
Parameter
|
Temuan
abnormal
|
Tekanan darah
|
> 140/90 dengan sedikitnya satu
tanda/ gejala pre-eklampsia
|
Temperatur
|
> 38oC
|
Nadi
|
> 100 x/menit
|
DJJ
|
< 100 atau > 180 x/menit
|
Kontraksi
|
< 3 dalam 10 menit, berlangsung
< 40 detik, ketukan di palpasi lemah
|
Serviks
|
Partograf melewati garis waspada
pada fase aktif
|
Cairan amnion
|
Mekonium, darah, bau
|
Urin
|
Volume sedikit dan pekat
|
0 komentar:
Posting Komentar