Pendokumentasian Kala I



2.2.1. Hal-hal yang perlu di dokumentasikan
Pendokumentasian dapat dilakukan dengan menggunakan hasil temuan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik.
A. Anamnesis
1. Nama, umur dan alamat
2. Gravida dan para
3. HPHT
4. Tapsiran persalinan
5. Alergi obat-obatan
6. Riwayat kehamilan, sekarang dan sebelumnya
7. Riwayat medis lainnya.
8. Masalah medis saat ini, dll.
B. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan abdomen
- Menentukan TFU
- Memantau kontraksi uterus
- Memantau DJJ
- Memantau presentasi
- Memantau penurunan bagian terbawah janin
2. Pemeriksaan dalam
- Menilai cairan vagina
- Memeriksa genetalia externa
- Menilai penurunan janin
- Menilai penyusupan tulang kepala
- Menilai kepala janin apakah sesuai dengan diameter jalan lahir
- Jangan melakukan pemeriksaan dalam jika ada perdarahan pervaginam.
2.2.2. Format pendokumentasian kala I
Digunakan SOAP untuk mendokumentasikannya.
S : Subjektif
Menggambarkan hasil pendokumentasian anamnesis.
O : Objektif
Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil dari pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan sebagai langkah I varney.
A : Assesment
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data objektif dalam identifikasi yang meliputi :
1. Diagnosa atau masalah
2. Antisipasi diagnosa atau masalah potensial
3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi, kolaborasi dan atau rujukan sebagai langkah II, III dan IV varney.
P : Planning
Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan pelaksanaan tindakan dan evaluasi berdasarkan assessment sebagai langkah V, VI dan VII varney.



Tabel  Parameter monitoring persalinan (partograf)
Parameter
Temuan abnormal
Tekanan darah
> 140/90 dengan sedikitnya satu tanda/ gejala pre-eklampsia
Temperatur
> 38oC
Nadi
> 100 x/menit
DJJ
< 100 atau > 180 x/menit
Kontraksi
< 3 dalam 10 menit, berlangsung < 40 detik, ketukan di palpasi lemah
Serviks
Partograf melewati garis waspada pada fase aktif
Cairan amnion
Mekonium, darah, bau
Urin
Volume sedikit dan pekat

0 komentar:

Posting Komentar